手術顕微鏡は、対物レンズに対して平行な面に焦点が合う構造になっています。白内障手術では、角膜切開、CCC、核破砕吸引、皮質吸引等、ほぼ全ての手技が眼球の光軸に対して垂直面に焦点を合わせることで行えます。
このため、患者さんに顕微鏡の対物レンズの中心即ち一番明るい場所を凝視して貰って手術を行うと水晶体が対物レンズと平行になり水晶体全体にピントが合うことになります。正確には、Zeissの顕微鏡では三点の照明が見えます。一方Leicaは二点の照明が見えます。そのため、三点の中心か二点の中心を見てもらうことで患者さんの固視が得られます。しかし、眼球が傾いていると水晶体全体にはピントが合わなくなり水晶体全体の状態を把握しての手術が困難となります。加えて、術者の三次元感覚にズレを生じさせ手術が困難になります。このため、患者さんには手術を通じて明るい方向を凝視することを術前によく説明する必要があります。術者側も患者さんが正しく固視しているかを確かめながら手術を行って下さい。角膜中央に顕微鏡の光源反射があるかを常に確認して下さい。
さて、皆さんは手術用顕微鏡を下方から覗き込んだことがあるでしょうか？患者さんにどこを凝視すべきかの指標を示すことで手術は格段にやり易くなるため実際にどれだけ眩しくてどこを凝視すべきかを体験してみてください。
話が変わりますが、若い術者には顕微鏡のフットスイッチを全く使わずに目の調節力だけで手術を行う医師もいますが、目がとっても疲れるし指導医にとっては大迷惑です。指導医は調節力が低下しているからピント合わせに苦労します。指導に集中させてください。
ここで、顕微鏡のフットスイッチの使い方を述べます。図とビデオ ５面分割を見ながら読んでください。前と後ろを分割する部分に足を乗せるバーがフットレストとして設置されています。ジョイスティックに第一趾と第ニ趾の付け根辺りを置きフットレストの中央部に足を置き必要時に踏み分けを行います。前方に使用頻度の高いX-Yジョイスティックとピント合わせのスイッチが並んでいます。X-Yは移動させたい方向にスティックを倒せばその方向に顕微鏡が動きます（斜め方向にも動かせます）。初心者は、術野を動かせると誤解していて動かしたい方向と全く逆方向に術野が動いてしまいます。ジョイスティックにより顕微鏡を動かします、例えば中心から右にずれている眼球を術野の中央に移動させるためにはスティックを右に倒すことで中央に寄ってきます。ピントは、顕微鏡を上下することで合わせます。下に移動させるには右側、上に移動するためには左側を踏みます。初心者はよくピント合わせで、反対方向に顕微鏡を動かしてしまいます。そんな間違えを減らすために、現状のピントが何処にあっていて今度はどこに合わせたいのかを考えます。現在角膜にピントが合っている場合、次は水晶体を観察したいなら角膜より水晶体は下方にあるため下方に顕微鏡を動かせば良いと言う事です。その時、頭の中で顕微鏡は下だから右を踏めと自分に命令すれば良いでしょう。それを繰り返しているうちに無意識にできる様になります。逆に、後囊にピントが合っていて次は角膜創口にピントを合わせたいのなら顕微鏡を上に移動させる事です。拡大と広角に関しては術中に動かす事は殆ど有りません。広角が必要なチストトームの作成やチップ先端の確認などを術中に行なっている術者を見かけますが、そんな事は術前にやる事です。患者さんの事を考えるのであれば手術は出来るだけ短時間にしてあげて下さい。また、前囊を見失った時に最大倍率に拡大して探そうとする術者がいますが解像度が低下すると共に立体感が失われるため、行なってはいけない事です。それよりOVDを使ってフラップを伸ばす事即ち、切開線とフラップ面を同一面にして両者にピントを合わせて高解像度下に判断すると認識しやすいです。拡大率は術中変えないので手術ビデオを参考にして最適な拡大率を覚えてください。
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